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燃料配送 ご注文フォーム

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ご注文いただくにあたり

■ご注文確認後、当社配車担当から確認のご連絡をさせていただきます。
お急ぎのご注文の場合はお電話にてご連絡ください。
株式会社 高橋商店 
ご注文専用フリーダイヤル 
TEL:0120-116-133

入力に関してのご注意

(1)※印は必須項目です。必ず入力してください。
(2)カタカナはすべて全角で入力してください。
(3)電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号をご入力ください。
(4)入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。
(5)内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。
御社名 ※必須
お届け先 ※必須
現場名 ※必須
配送希望日 ※必須
   
ご注文品目1 ※必須
ご注文詳細1 ※必須
ご注文品目2
ご注文詳細2
ご担当氏名 ※必須
例)山田 太郎
フリガナ
(カタカナ)
例)ヤマダ タロウ
電話番号 ※必須
例)012-345-6789
※携帯電話可
FAX番号
例)012-345-6789
郵便番号
例)012-3456
都道府県
住所
メールアドレス


※確認のため再入力
ご希望の返信先
添付ファイル

※新規お届け先の場合、現場案内図の添付をお願いいたします。
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